跨省就医结算人次破亿 ，基层医疗机构更留不住患者了？
暴增！2023年 ，全国跨省异地就医直接结算交出了这样一份成绩 。
2023年 ，住院跨省直接结算人次突破千万 ，xm外汇怎么申请代理较2022年翻了一番 ，门诊跨省直接结算人次破亿 ，较2022年上升2.63倍 。
当人口流动不再受限，异地就医越来越方便 ，患者们更不愿意拘泥于参保地看病了。多位县医疗机构院长告诉《健闻咨询》 ，2023年以来，患者外流严峻 ，县医疗机构举步维艰，陷入恶性循环，难以逃离 。
这背后的逻辑是，患者是需要争抢的资源，地方的医保基金应该用来供养本地医疗机构 ，而不应该壮大外地医疗机构 。而异地就医直接结算的逻辑恰恰相反，多名学者认为 ，医保基金本就该跟着患者走 。
在医疗资源不均衡和统筹层次短时间难以迅速提高的当下 ，落实分级诊疗成为双方共同的心声 。
只是 ，患者普遍抱有趋高心理 ，要落实分级诊疗比如要出台法规限制提升患者异地就医的难度 ，这又和直接结算 、便利患者的愿望相违背。
如何让真正需要高层次医疗服务的异地就医患者便捷的报销 ，又能把病情不重的患者留在本地?
评估 、量化 、TMGM外汇交易制定地方法规，直接结算看似小小一步的背后 ，还有着巨大的法规优化空间 。
异地就医患者越来越多，地方医疗机构“意见”大
2023年一开年 ，我国东部某县医疗卫生平台上上下下突然紧张了起来 。
紧张是因为 ，他们发现 ，经过多年磨合 ，xm外汇平台账号注册原本已经习惯在县内就医的患者又开展到外地看病了。很快，一季度医保基金支出数据出炉 ，同比上升了约840万元 ，其中主要是县外就医支出 。如果按照这样的动向下去 ，该县2023年的医保基金可能又要穿底 。
该县财政发达 ，藏富于民，又毗邻省城 ，个别乡镇到省城甚至比到县城更为方便 。这就引发患者大多选择到外地就医 ，该县曾连续三年县内就诊率不足七成，且逐年下降 。
这带来的难题是 ，该地医保基金外流严峻 。最严峻时 ，占医保总住院三分之一的县外住院人数 ，花去了一半以上的医保基金 ，当地医保基金连续三年赤字 。
为了挽回颓势 ，该县于2019年进行了医共体变革 ，以提高县内医疗机构自身竞争力 ，并在之后几年渐渐探索出按人头打包付费的支付方法 。
变革成效迅速显现 ，再加提交染病作用，该县县域内就诊率渐渐提高到八成以上，医保基金紧张之势也得到很大减轻 。
可2023年前几个月的BBMarkets外汇平台表现 ，却让他们心里敲起了鼓 ，此前县域就诊率反弹到底是因为医共体变革效果好 ，还是单纯因为传染病积压的引发外出就医不便?
该县并没有坐以待毙 ，2023年二季度 ，该县医共体内部“拼命反复”召开会议 。
“之前 ，牵头医疗机构拿走了大部分医保结余，现在他们意识到了基层兄弟的关键性 ，采取措施向基层倾斜 ，调动乡镇卫生院的积极性，让乡镇卫生院医师深入社区 ，把患者留下来。”
该县卫生平台一位官员表示，在打包付费模式下 ，医保基金外流，着急的是医共体，“医共体的办法比我们行政部门多得多，比如提升巡诊车 、把卫生室延伸到小区等 ，而且我们的办法还有点方法主义 ，大家都在齐心协力把患者留在本县 。”
该县解读发现 ，外流的主要是肿瘤病人，“原本在县里化疗 ，今年方便外出，不少外出复查的。二季度特别是6月份基金上升已经明显回落 ，我判断今年基金不会穿底 。”该县一家医疗机构的院长说 。
结论也正如这位院长所料 ，该县2023年医保结余2000余万 ，这大大超出了当地卫生平台的预期 。
在统筹层次不高的地区 ，把医保资金留在本地 ，是市、县医疗卫生平台的关键使命之一 ，也符合其固有认知 。
而异地就医 ，被视为留下基金的最大障碍 。甚至可以说 ，他们对越来越便捷的异地就医直接结算 ，有不少“意见”。
“病人一直往外走 ，县级医疗机构成长不起来，还会进入恶性循环 。”一位县医疗机构院长表示 ，“作为全国医疗体系中关键一环的县医疗机构 ，被投放了很多资源，如果没有病人 ，医疗机构空转，只会造成浪费 。省级医疗机构一味求大 ，但再大也满足不了全省的就医需求 ，还造成了畸形的就医架构” 。
一些县级医疗机构规模已不小 ，对常见病多发病的诊疗水平并不差 ，留在本地治疗往往性价比更高 ，“比如做胆囊手术 ，县级医疗机构可能9000块都不用 ，但如果患者去到省里，这个费用可能要翻一番” 。
县级医疗机构的高水平推动需要分级诊疗拥护 ，它能减轻社会医疗负担 ，方便县域人民群众就医，患者在县里治疗 ，总比去外地治疗方便得多 。
这位院长前不久前往日本考察 ，他发现日本有着严格的分级诊疗制度，不通过转诊 ，无法到三级医疗机构治疗 。“日本人口只比河南省多了3000万 ，但河南最大医疗机构的床位数是东京大学医学部附属医疗机构的6～8倍 。”
言下之意，他们希望，卫健和医保部门能拿出一些强有力的措施 ，促进分级诊疗真正落地 ，仅靠10%的报销比例差异，已经很难留住患者 。
跨省异地就医直接结算人次飙升 ，需要警惕吗?
2024年4月11日 ，政府医保局在资讯发布会上介绍了2023年跨省异地就医直接结算工作的成绩 ，其中多项数据都呈现“倍增”动向 。
2023年 ，全年住院跨省直接结算人次突破千万，达到1125.48万人次 ，比2022年提升557万人次 ，上升近1倍;全年门诊跨省直接结算人次突破一个亿 ，达到1.18亿人次 ，比2022年提升8542万人次 ，上升2.63倍 。
除此之外，2024 年春节期间 ，全国跨省异地就医直接结算达到338.5万人次 ，比受传染病作用的2023年春节 ，上升了3倍 。
然而，这还只是跨省异地就医直接结算的人次数据 ，思考到绝大部分省份都没有实现省级统筹 ，各省省内跨市异地就医直接结算人次数据或许更为惊人 。
高速上升的数据似乎加剧了某些担忧——过于便利的医保线上直接结算 ，引发了越来越多的异地就医行为，患者涌入高水平医疗地区的意愿如同开闸放水 ，一泻千里 。
然而 ，这组数据能这样说明吗?或者说，直接结算该为异地就医人次增多主管吗?
多名留意异地就医直接结算工作的社会保养学者表示，跨省异地就医直接结算工作的试点从2021年就开展了，而历年全国异地就医总人次的数据上升现状也符合预期 ，并未出现超预期上升 。
至于跨省异地就医直接结算有关数据在2023年出现“倍增” ，可能是由于法规宣教效果显现 、2022年积压的异地就医需求释放、地方医保部门全力推动等因素作用引发 ，放到总的跨省异地就医人次数据中看 ，这种上升是架构性的，并未作用总量 。
此外 ，作为一项民生工程 ，跨省异地就医直接结算配置了清晰的 、定量的推动方向 。
2022年7月 ，政府财政部和政府医保局联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通报》中清晰要求 ，2025年底前 ，住院费用跨省直接结算率提高到70%以上;普通门诊跨省联网定点医药机构数目实现翻一番 ，达到50万家左右 。
为了实现考核方向，各地医保部门自然会不遗余力的宣教和推广异地就医直接结算这项法规 。
据《2022年全国医疗保养事业推动汇总公报》 ，2022年，全国普通门急诊 、门诊慢特病及住院异地就医为11050万人次 。住院跨省异地就医875.87万人次 。
不过 ，由于《2023年全国医疗保养事业推动汇总公报》尚未出炉 ，所以目前没有2023年全国异地就医总人次的曝光数据。思考到2023年1月1日起 ，跨省异地就医直接结算工作开展正式实行 。这可能意味着2023年可能是个绝佳的监测界面 ，可以用来评估整体推开的异地就医直接结算 ，究竟会带来多少额外的异地就医行为。
对于可能的答案 ，学界的意见似乎并不一致。
早在跨省异地就医直接结算即将试点时 ，社科院财政研究所公共财政学研究室主任王震曾带领团队做过小规模调研 ，结论呈现，这项法规并不会带来激增的异地就医行为 ，也不会冲击到参保地的医保基金保养。
不过 ，也有不同意见认为 ，跨省异地就医直接结算由于其高度便利性的特点 ，一定会带来异地就医行为的提升 ，但是全国跨省异地就医人次数本身每年就在稳步提升 ，直接结算究竟在其中起到了多大的作用 ，目前似乎想不到一个好的办法能对其进行独立解读和量化 。
直接结算与异地就医 ，谁是因?谁是果?
不少地方医疗机构和地方医保局对于“方便”二字的魔力深信不疑。
这引发直接结算工作在推动时曾遇到过巨大阻力 ，甚至不少地方并不会主动宣传这项法规 ，因为他们担心“方便”的直接结算会带走更多本地患者 。
于是，在这些地方医疗机构和地方医保局的观念中 ，直接结算是一项与“分级诊疗”背道而驰的法规 。
然而 ，在中央法规研究者和制定者的眼中 ，异地就医直接结算并不该为脆弱的分级诊疗现状主管 ，这似乎体现出了某种央地观念的差异 。
在法规研究者看来，异地就医需求上升有两个主要原因 ，其一是人口流动在加快，随之而来的异地就医需求也在提升;其二是现阶段我国医疗资源配置不均衡 ，其中不仅有总量配置的不均衡 ，也有架构配置的不均衡 。
王震直言 ，即使没有直接结算 ，现在的异地就医的需求也会越来越多 。
《健闻咨询》曾报导 ，异地就医直接结算法规的出台 ，是因为在医保基金统筹层次不高的根源下 ，大量异地就医人员手工报销过于麻烦 ，所以想供给一种更便捷的报销方法 。
在某种程度上 ，异地就医直接结算是医保资金统筹阶段不够高的现状下 ，想出来的临时性办法 。如果将来实现了医保基金的全国统筹 ，就或许就不再存在“异地”的概念 ，也不再需要异地就医直接结算 。
王震认为 ，很多人对分级诊疗存在误解 ，所谓的分级诊疗不能理解为 ，让患者的所有疾病都在当地或基层医疗机构处理。“分级诊疗是上下联动、急慢分治 ，能上转 、能下沉。北京 、上海等都市设立这么多大三甲医疗机构，就是担负着给全国患者看疑难杂症的使命 ，而不是为了看感冒的。”
上海出行大学卫生长三角研究院专职研究员李力也认同 ，大都市的医疗资源本身就应存在辐射效应 ，这也是相辅相成的 。
以上海举例 ，作为全国的医疗高地 ，一直以来上海都是长三角地区异地就医的流入地 。2022年上半年受到传染病作用，上海几乎所有的公立医疗机构都是亏损情形 ，其中一个原因就是传染病大大地作用了上海医疗机构接受外地患者的数目。
“外地患者的就医需求才能支撑上海的医疗机构不断扩张 。如果只是涵盖本地医疗需求，上海的医疗资源是可以说过于丰富了 。思考到政府有区域医疗中心的配置 ，上海必然会承担更关键的使命 ，吸引全国的疑难杂症 ，这也是上海医疗不断推动的一个方向 。”
王震重申 ，“分级诊疗是在不同类别的医疗服务之间设立一个畅通的关系 ，所谓‘大病不出省’的前提是有些病能在省内治好。不能把它理解为，A省的人就必须在A省看病 ，不能去B省 。这不叫分级诊疗 ，这叫画地为牢 。”
然而 ，在现实现状中 ，囿于地方块状运维的认知 ，地方医保局和地方医疗机构常常心有怨言 ，认为用自己的钱“养”了大都市的医疗机构 。
王震认为 ，这种说法并没有认清医保资金的本质 。“各地医保的识别应该是为参保人供给质优价廉的服务 。钱是给患者而不是给医疗机构。谁供给了更优质的服务 ，就把资金分配给谁 。”
说得更直白些 ，本地的医疗机构并没有天然地拥有本地医保资金 ，医保资金的设立也并不是为了养医护人员 、养医疗机构 。
话虽如此 ，充足的资金和优质的服务，仿佛是“鸡生蛋蛋生鸡”一样的难题 。
李力对地方医疗机构的困境陈述了理解，“大家可能认为，居民们交钱到医保 ，医保又把这些钱给了医疗机构 ，医疗机构用这些钱建设医疗机构让医疗机构的水平更高 ，然后良性循环 ，大家更愿意在本地的医疗机构看病 。而现在把相当一部分资金用于建设外地的医疗机构 ，自己的医师留不住 ，医疗机构也没办法提升 ，终端也没办法替换 ，进入恶性循环，当地病人就更不愿意在本地看病 。”
“分级诊疗”的困境在别处
为了防止患者“携带”医保资金外流 ，一些地方法规会配置了一些不明显的门槛 ，尝试提高患者异地就医的难度 。
刘晓静(化名)于2012年查出患垂体瘤 ，在参保地泰州当地三甲医疗机构就医时，医师清晰告知本院没有仪器无法完成手术 ，并主动为邹敏开了“转诊证明”到上海复旦大学附属华山医疗机构就诊 。
垂体瘤由于病情的特殊性 ，患者往往需要终身随访 ，每6-12个月就要到医疗机构进行检查 ，异地就医报销成为了她每次就医都要处理的难题 。
2012年时，刘晓静需要拿着泰州医疗机构开具的转诊说明去劳动局备案 ，进行手工结算;2015年开展 ，医师写一次转诊，有效期涵盖一整年 ，在之前都每次就医都要再次走流程;2017年直接结算渐渐推动 ，刘晓静的报销流程简化了不少 。
这样的便利并没有一路高歌 。2020年左右 ，刘晓静发现，泰州的医师不再愿意为她开具转诊证明 。她想办法托关系 ，总算开到了证明 。然而 ，去年开展，无论怎么和医师说 ，证明都不再能开出来 。
“医师给我写证明(转诊) ，跟我自己在小程序上直接转出去 ，虽然都是可以转诊报销，但是那个报销额度会降10% 。”
医师态度的转变 ，出处于医疗机构绩效考核方面的压力 。刘晓静回忆，“当时医疗机构给出的说明是 ，院长那边有条例不允许随便转 。医疗机构有清晰的条例对异地就医转出的患者数目进行限制 ，并和年终的考核挂钩 。”
刘晓静也尝试过和医师沟通 ，但收效甚微 ，“你去跟人家说 ，人家医师也没办法 ，就说又不是不给你报销 ，只是少了10%的报销比例 。”
刘晓静觉得很无奈，也不再愿意找麻烦 ，近两年便尽量选择自己申请报销。虽然每年的花销可能也就只有1000多元 ，但年复一年积累下来，这笔费用还是令人在意 。
她感到不解的地方在于 ：“如果本地医疗机构可以治疗也就算了 ，本地医疗机构都治疗不了 ，为什么不给我开证明呢?”
类似现状还有不少 ，为了防止过度异地就医而涉及的“分流器”和“过滤器”，也的确为患者带来了一些麻烦 。小门槛不断地被设计出来 ，而到底如何配置 、配置到什么样的程度 ，针对哪些病，却仍然不够明晰 。
李力认为 ，其实绝大多数人思考到出行成本和时间成本 ，普通的小病小灾仍会选择当地医疗机构治疗 ，综合思考下 ，异地就医的需求还是可控的 。但怎么限制可能出现的过量异地就医需求 ，仍需要更精巧的法规设计 。
医改是总体的 ，而“分级诊疗”的困境在别处 。
基层医疗机构的孱弱加速了患者的外溢 ，强基层才是治本之策 。然而 ，目前医疗体系对基层和全科的拥护严峻不足。这种不足不仅体现在财政层面 ，行政资源 、法规资源都不向基层倾斜，医护人员在基层的待遇也没有吸引力 。
另一方面，大医疗机构们似乎又显得有些“贪婪” ，并没有做好符合自己识别的事情——既接诊疑难杂症 ，又看小病小灾 。
王震认为 ，想要处理包括分级诊疗困境在内的难题 ，现在要做的是整体的变革，而不仅仅是盯紧异地就医和直接结算 。比如包括DRG/DIP支付方法变革在内的多种变革 ，就是要管住大医疗机构的行为 。
当议题来到这里 ，似乎又回到了那些老生常谈的难题 ，直接结算反而显得不那么关键了。
以直接结算和分级诊疗的“冲突”为界面 ，能够更加直观感受到医改的难度 ，而变革本身也目前多管齐下，徐徐推动 。医疗领域环环相扣 ，要打破多年以来形成的平稳情形和利益分配格局 ，远非朝夕之功 。